18/05/2014

La violence domestique aux yeux de tous

Un relais d’autoroute peut réserver des surprises : quand apparaît posé entre un livre de cuisine, des cartes routières et un roman policier, un petit ouvrage intitulé Pour en finir avec les violences conjugales (Millet 2005). Comment se fait-il qu’un sujet qui n’intéressait que quelques spécialistes il y a dix ans à peine soit aujourd’hui traité dans des publications grand public, des articles de journaux et des émissions de télévision ?


Mais quelle approche adopter pour investiguer un domaine aussi vaste ? Le champ de réflexion et d’action intéresse un grand nombre de professionnels : historiens, sociologues, économistes, psychologues, anthropologues, juristes, etc. Soucieux d’une approche pragmatique, c’est en tant que professionnels de santé publique que nous l’abordons, au plus près de l’expérience concrète que constitue le fait d’avoir initié et conduit un programme de prévention de la violence.

UNE PERSPECTIVE DE SANTÉ PUBLIQUE

“Health care is vital to all of us some of the time, but public health is vital to all of us all of the time.” (aphorisme britannique)

« Santé publique » le mot est lâché. Ce terme est utilisé fréquemment et dans des circonstances bien différentes : de la grippe H1N1 aux lasagnes à la viande de cheval en passant par la dépendance aux jeux vidéo ou l’augmentation des coûts de la santé. De quoi s’agit-il exactement ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS), en 1952, donne de la santé publique la définition suivante : « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée » (OMS, Série de rapports techniques no 55, Genève, 1952). Les deux termes essentiels de cette définition sont « santé » et « action collective ». La santé publique s’occupe de la santé des individus, non pas dans une perspective individuelle comme le font les disciplines du soin singulier (médecine, soins infirmiers, etc.) mais dans celle de chaque individu en tant que membre d’une collectivité.

Tout comme le fait la médecine lors de la relation singulière entre un médecin et un patient, la santé publique dégage des diagnostics et prescrit des traitements. Elle y parvient par l’observation de la santé des populations et par la mobilisation des moyens à disposition des communautés humaines pour améliorer la santé et prévenir la maladie.

Elle a besoin pour établir le diagnostic de l’apport de nombreuses disciplines : l’épidémiologie et la statistique pour traiter les données issues de l’observation des populations, les sciences biomédicales et les sciences humaines pour interpréter ces observations. Quant aux traitements, ils prennent la forme de mesures politiques, économiques, sociales et organisationnelles. Leur concrétisation dépend du degré de développement des moyens scientifiques et techniques, des ressources humaines et économiques à disposition et de la volonté politique des gouvernants. De ce fait, en matière de santé publique, le niveau de vitalité des processus démocratiques au sein d’une collectivité est un élément central du dispositif.

ENTRE DISCIPLINE SCIENTIFIQUE…

La santé publique est une discipline scientifique qui permet d’offrir non seulement une description de l’état de santé des populations mais aussi de dégager des relations causales entre d’une part des conditions de vie, l’exposition à certains facteurs, des comportements, les traitements prescrits, etc., et, d’autre part, l’état de santé.

Cette perspective élargie permet de découvrir des déterminants de la santé et de la maladie que la relation clinique singulière ou la recherche biomédicale fondamentale ne peuvent pas mettre en évidence, notamment l’importance des déterminants non biomédicaux de la santé et de la maladie, champs de recherche et de développement en plein essor (Golberg, Melchior, Leclerc, Lert 2002).

A titre d’exemple, si l’hypertension artérielle, la sédentarité ou l’hypercholestérolémie sont bien des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, une étude d’envergure menée en Angleterre depuis les années 1970 sur l’ensemble des fonctionnaires britanniques a démontré que ces facteurs cédaient le pas devant la place que l’individu occupe au sein de sa hiérarchie professionnelle et son niveau d’éducation (Evans, Barer, Marmor 1994).

En Europe, l’évolution de la tuberculose au cours du 20e siècle fournit une illustration fascinante de cette perspective médicale globale. La tuberculose est une maladie infectieuse causée par une bactérie. Or, la mortalité par tuberculose au Danemark a diminué à partir de 1890 de manière pratiquement constante bien avant la découverte et l’introduction à large échelle d’un médicament antibactérien. Si, pour l’individu malade, l’existence d’un traitement antibiotique infiniment plus efficace que les traitements antérieurs fait évidemment une différence majeure, à l’échelle de la population cette innovation thérapeutique n’influence pas directement la diminution de la mortalité. Quels sont donc les éléments qui peuvent expliquer cette diminution ?

Dans la première moitié du 20e siècle au Danemark, les conditions de vie se sont améliorées : l’habitat a été assaini, le temps de travail a diminué, la nourriture s’est enrichie, des mesures d’hygiène publique ont été introduites, le niveau moyen d’éducation s’est élevé (création d’écoles secondaires ouvertes à tous), des campagnes de prévention ont été mises en place afin de modifier certains comportements individuels, la démocratie s’est élargie (droit de vote des femmes et des domestiques en 1915), des réformes sociales d’envergure ont pu être entreprises grâce à l’introduction d’impôts sur le revenu et la fortune (Copenhague.org). L’ensemble de ces améliorations du cadre de vie et des rapports sociaux a contribué de manière décisive à la diminution de la mortalité par tuberculose, qui était durant la première moitié du 20e siècle en Europe la première cause de morbidité et de mortalité.

… ET DISPOSITIF SOCIAL

couple,dispute,marie-claude hofner,médecine,millet,nataly viens python,prévention,psycologie,santé publique,sociologie,violences conjugales,violences domestiquesLes constats établis par les recherches en santé publique permettent d’émettre des recommandations d’actions collectives et individuelles susceptibles de diminuer les facteurs de risques et d’augmenter les facteurs protecteurs de la santé. Ces recommandations peuvent être des mesures d’hygiène publique qui s’appliquent sans solliciter l’engagement des individus (approvisionnement en eau potable, fluorisation du sel, contrôle des denrées alimentaires, protection de la femme enceinte au travail, etc.), ou des mesures visant à influencer les habitudes individuelles (interdiction de fumer dans les lieux publics, modération du trafic dans les agglomérations, éducation sexuelle dans les écoles, etc.).

La santé publique est ainsi non seulement une discipline scientifique, mais bien un dispositif social qui organise les conditions nécessaires au maintien de la santé et à l’organisation des soins. Elle ne s’oppose pas à la perspective individuelle. Le but est toujours le même : répondre aux besoins de santé des individus.

Le développement de ce dispositif implique le système de santé et l’ensemble des secteurs publics et privés. Il requiert l’engagement de nombreux acteurs, souvent fort éloignés du domaine de la santé. Un des défis est de les mobiliser de manière coordonnée. Par exemple, la diminution des morts, des blessés et des handicapés causés par les accidents de la route durant les 30 dernières années en Europe occidentale est due à l’amélioration des axes routiers, à l’augmentation de la sécurité des automobiles, aux normes de modération du trafic, toutes mesures a priori fort éloignées de l’activité médicale. L’articulation dynamique de ces éléments représente une grande part de l’intérêt scientifique d’une démarche de santé publique.

Elle met également en lumière les limites posées à ses possibilités d’action, du fait même que la mise en oeuvre de ces actions dépend le plus souvent des secteurs politiques et économiques sur lesquels la santé publique a peu de prise.

Extrait du titre Violences domestiques
De Marie-Claude Hofner et Nataly Viens Python
Publié aux Presses polytechniques et universitaires romandes

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